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回線名義人名
フリガナ　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

漢字or
アルファベット

お申込み者名
フリガナ　
　　　　　　

漢字or
アルファベット

名義人とのご関係　　　　　　　　　　　

ご連絡先電話番号（第1）

　　　　　　（　　　　　）　　　　　　　　　　　

ご自宅　

勤務先

　　他　　

ご連絡先電話番号（第2）

　　　　　　　（　　　　　）　　　　　　　　　　　

　ご自宅　

　勤務先

　　他　　

サービスご利用電話番号

　　　　　　　　（　　　　）　　　　　　　　　

商品設置先ご住所　＊ビル・マンション名、○○○号室までご記入下さい。
〒　　　　－　　　　　　

入居予定日：　　　　　年　　　　月　　　　日

メールアドレス　　　　＊アドレスをお持ちの場合ご記入下さい。

備考、その他オプションご要望
　　　　　　　　　　　　　＊未成年の方がお申込みの場合はこちらへ親権者のサイン（姓名）をお願いします。

①サービス種別　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　②ひかり電話有無（光プレミアムのみ）
　　　・　フレッツ　光プレミアム　マンション　　　　　　　　　　　　　　　　・　有
　　　・　フレッツ　光プレミアム　ファミリー　(戸建て用)　　　　　　　　・　無
　　　・　Bフレッツ　マンション
　　　・　Bフレッツ　ファミリー　（戸建て用）

③ひかり電話プラン選択（ひかり電話有りをご選択の方のみ）
　　

・　基本プラン	月額　　525円	全国一律　8.40円/3分
･　安心プラン	月額　1,470円	全国一律　7.56円/3分	1,344円分の無料通話付き
・　もっと安心プラン	月額　4,095円	全国一律　7.56円/3分	5,040円分の無料通話付き

	FAX No. 072-813-1526	株式会社ビー・マックス　行
NTTフレッツ+SANNET申込書		申込日　　　　年　　月　　日
下記の通り申込みます。